宅配買取依頼書
ご記入日 2010年 6月 1日
フリガナ トダ　タロウ
氏名 戸田　太郎
ご住所 〒335-0031 （フリガナ）サイタマケン トダシ ビジョギ
埼玉県戸田市美女木2-10-1 102
電話番号 ０４８－４２３－３０３３ FAX ０４８－４２３－３０３３
ご連絡 お電話 ・ メール
○
 ご連絡可能時間 AM ・ PM
○
 ?
E-mail @
振込先口座
銀行		 マイハート 銀行 ・ その他
○
 （ 　） 本店
○

支店
普通・当座
○
口座番号 １２３４５６７
振込先口座
郵便局		 口座記号 １２３４５ 口座番号 １２３４５６７８
フリガナ トダ　タロウ
口座名義 戸田　太郎※銀行か郵便振替のどちらかの口座情報をご記入下さい。
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買取希望製品の詳細をご記入ください。
メーカー・製品名・型番 購入時期 状態・付属品の有無・コメント
TIRO
KT-9900		 1979年 4月 説明書あり。
ケーブル類はありません。
ワンオーナーです。
　
原則として、お品ものが到着した日にご連絡致しますが、受付の混雑状況により翌日となる場合がございますので、あらかじめご了承下さい。
身分証明書のコピーをここに貼り付けて下さい。
送付先：
リサイクルショップ･マイハート
〒335-0031 埼玉県戸田市美女木2-10-1 102
フリーダイヤル：0120-66-4830　FAX：048-423-3033